A principio o Tratamento Home Care é aquele que o doente precisa de cuidados por 24 horas, por profissional especializado e não mero cuidador.
A internação domiciliar não se trata de mero capricho do paciente, mas de determinação médica
Que tem por finalidade proporcionar restabelecimento o mais breve possível, junto a sua família em um momento muito difícil.
Insensato que se pretenda manter um doente em um ambiente desfavorável à sua recuperação, colocando-o em situação de risco;
Desta forma, há pessoas que acabam falecendo em decorrência, exatamente, de infecções hospitalar.
Os planos de saúde não devem negar em nenhuma hipótese a necessidade de tratamento Home Care.
Também não merece guarida a alegação de inexistência de obrigatoriedade de custeio do tratamento, por não constar do rol da ANS.
Responsável por disciplinar a cobertura mínima a ser oferecida pelas empresas de saúde, pois tal circunstância lhe tolheria a possibilidade de obtenção do tratamento médico adequado, indo de encontro com o objetivo do contrato celebrado entre as partes.
O entendimento encontra amparo na Súmula 90 do E. Tribunal de Justiça (Havendo expressão médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer).
A recente Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto;
I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III – inseminação artificial;
IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V – fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
(…)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
A operadora de saúde tem o dever de fornecer o tratamento indicado pelo médico responsável à doença coberta, com a prestação do serviço na melhor técnica disponível, ainda que não prevista em contrato. Além disso, ressalta-se que não é possível alegar que o direito à saúde é dever exclusivo do Estado.
Por fim, ao oferecer um plano de saúde que, em tese, seria melhor que a assistência por aquele prestada, a operadora assumiu a obrigação de garantir integralmente os cuidados necessários ao tratamento das doenças previstas contratualmente.
